건강보험 환급금 총정리 : 조회, 계산, 신청 방법

건강보험에 가입 중인 분들은 매월 보험료를 납부하고 있을텐데요. 만약 의료비 지출이 많았거나 지난 연도에 납부한 보험료 중 과다 납부된 금액이 있다면 보험료를 환급 받을 수 있습니다.

이번 글에서는 건강보험 환급금을 조회하는 방법과 신청해서 받는 방법까지 알아보도록 하겠습니다.

국민건강보험이란?

🏥 국민건강보험이란?
국민건강보험이란 질병이나 부상 등으로 인해 발생한 진료비에 따른 부담을 방지하기 위한 목적으로 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하며 필요 시 국민에게 보험급여를 제공해서 국민들이 처한 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 제공 받을 수 있도록 지원하는 사회보장제도입니다.

출처: 건강보험심사평가원 홈페이지

참고자료) 국민건강보험제도의 특징(출처: 건강보험심사평가원 홈페이지)

👩‍⚕️ 건강보험 적용대상
건강보험의 적용대상은 직장가입자와 지역가입자로 구분됩니다.

• 직장가입자: 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자
• 지역가입자: 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

직장 가입자를 통해 피부양자로 등록되는 경우 피부양자로 구분되며 별도의 건강보험료를 납부하지 않습니다. 피부양자는 소득이 없어서 직장 가입자를 통해 생계를 유지하는 사람이기 때문입니다.

만약 일반적인 직장인이 아니고, 피부양자로 등록되지 않은 경우에는 지역 가입자로 분류됩니다. 사업을 영위 중인 자영업자, 개인사업자 등이 지역 가입자에 해당합니다. 자영업자, 개인사업자여도 수입(소득)이 없다면 다른 사람을 통해 피부양자로 등록하는 것이 가능합니다.

피부양자 등록 여부에 따라 매월 납부하는 금액이 다르기 때문에 피부양자 조건을 갖춘 분이라면 피부양자로 등록하는 것이 좋습니다.

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건강보험 환급금이란?

💰 국민건강보험 환급금이란?
건강보험 환급금에 대해 알기 위해서는 먼저 본인부담상한제에 대해 알아둘 필요가 있습니다.

본인부담상한제란 2004년에 도입된 제도로 과도한 의료비 지출로 인한 국민들의 부담을 덜어주기 위해 건강보험 본인 부담금의 상한선을 정하고, 1년 동안 지출한 건강보험 본인 부담금이 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 돌려주는 제도인데요.

이때 돌려받는 돈이 바로 건강보험 환급금입니다. 1년 동안 발생한 건강보험 본인 부담금이 본인부담상한액을 초과할 경우 국민건강보험 환급금을 받을 수 있습니다.

💵 본인부담상한액 산정 방법
본인부담상한액은 가입자의 소득, 즉 월급이나 연봉에 따라 산정하고 매년 전국 소비자물가지수 변동률을 적용해서 조정합니다. 즉 매년 상한액이 달라지는데요.

2024년의 본인부담상한액은 아래 표와 같습니다.

참고자료) 2024년도 건강보험료 본인부담상한액(출처: 국민건강보험공단)

위의 표를 참고해서 본인부담상한액을 확인할 수 있는데요. 여기에서 하나 더 알아야 할 것이 바로 ‘분위’입니다. 분위는 건강보험 가입자의 보험료를 기준으로 나뉘는데요. 아래 표를 참고해주세요.

참고자료) 분위별 건강보험료(출처: 국민건강보험공단)

위의 ‘분위별 건강보험료’ 표를 참고해서 본인이 납입하는 건강보험료를 확인하면 본인이 어느 분위에 속하는지 알 수 있습니다. 아래 예시를 참고해주세요.

🔎 본인부담상한액 확인 방법 예시

건강보험 직장가입자로 매월 60,000원의 건강보험료를 납부하고 있다면 본인부담상한액은?

직장가입자로 매월 60,000원의 건보료를 내고 있다면 2~3분위에 속하는데요. 2~3분위의 본인부담상한액은 108만 원입니다. 만약 요양병원의 120일 초과 입원했을 경우 본인부담상한액은 174만 원입니다.

즉 1년간 건강보험 본인부담금이 108만 원을 초과했을 경우 초과분에 대한 환급을 받을 수 있습니다.

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환급금 지급 방법

건강보험 환급금의 지급 방식은 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 방식으로 나뉘는데요. 각각의 특징은 아래와 같습니다.

💁🏻‍♂️ 사전급여
동일한 의료기관에 입원한 환자의 본인부담금 총액이 상한액을 초과할 경우, 의료기관에서 건강보험공단에 해당 환자의 본인부담금을 청구해서 받는 방식입니다.

💁🏻 사후환급
연간 환자가 지불한 본인부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 넘고, 사전급여를 받지 않은 경우 해당 초과액을 다음해 건강보험공단으로부터 환급받는 방식입니다.

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환급금 계산 방법

1년 동안 납부한 건강보험료가 본인부담상한액을 초과할 경우 초과한 만큼 돌려주는 게 건강보험 환급금이라고 했는데요. 환급금을 계산하는 방법은 아래와 같습니다.

1년 동안 납부한 건강보험 본인부담금 - 본인부담상한액 = 건강보험 환급금

예시를 통해 환급금 계산을 해보겠습니다.

🔎 건강보험 환급금 계산 예시

건강보험 직장가입자로 매월 60,000원의 건보료를 납부했고, 1년 동안 지출한 건강보험 본인부담금이 180만 원이라면 받을 수 있는 환급금은 얼마일까?

- 1년 동안 납부한 건강보험 본인부담금: 180만 원
- 본인부담상한액: 108만 원(2~3분위)

건강보험 환급금: 180만 원 - 108만 원 = 62만 원

이 경우 받을 수 있는 건강보험 환급금은 62만 원입니다. 

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환급금 조회 및 신청 방법

국민건강보험 환급금은 본인이 직접 신청해야 받을 수 있습니다. 공단에서 알아서 챙겨주는 게 아닙니다. 그래서 반드시 본인이 확인해봐야 하는데요.

건강보험 환급금 조회는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

조회 방법은 아래와 같습니다.

1️⃣ 국민건강보험 홈페이지에 접속해서 간편인증을 통해 로그인을 진행합니다.

2️⃣ 로그인 후 홈페이지 메인 화면에서 [환급금 조회/신청]을 클릭합니다.

3️⃣ 환급금 조회 결과를 확인할 수 있습니다.

4️⃣ 신청가능한 환급금이 있을 경우 위 화면에서 바로 확인해서 신청이 가능합니다.

✅ 국민건강보험 환급금은 공단 홈페이지, 지사 방문, 유선, 우편, 팩스 신청이 가능합니다

건강보험 환급금은 국민건강보험 홈페이지 또는 유선(1577-1000)을 통한 전화 신청, 또는 지사에 직접 방문하거나 우편, 팩스를 통해 신청할 수 있습니다.

하지만 우편, 팩스 등은 서류를 제출해야 하기 때문에 신청이 까다롭습니다. 공단 홈페이지를 이용하면 손쉽게 내가 받을 수 있는 환급금을 확인하고 간편하게 신청할 수 있기 때문에 공단 홈페이지를 통해 신청하는 걸 추천합니다.

⚠️ 환급금 신청 시 주의사항

신청을 할 때 본인명의 계좌로 지급 신청을 진행해야 합니다. 만약 부득이한 상황(치매와 같은 질환, 장기 입원, 출국, 군입대)이라면 직계존비속의 계좌를 신청을 하는 게 가능합니다. 

단, 이 경우에는 진단서, 소견서를 제출해야 하며 위임장과 신분증을 첨부해 지사로 제출해야 합니다.

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지금까지 국민건강보험 환급금을 조회하는 방법, 계산하는 방법, 신청해서 받는 방법까지 알아봤습니다. 환급금은 공단에서 알아서 챙겨주는 게 아니라 신청해야 받을 수 있기 때문에 반드시 직접 확인해보신 후 돌려 받을 수 있는 돈이 있다면 신청해서 받으시길 바랍니다.