4천만 명에 가까운 국민들이 가입해서 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실비보험에 대해 알고 계신가요?
실비보험은 국가에서 운영하며 전 국민이 의무적으로 가입하는 국민건강보험과는 달리 민간 보험회사에서 나온 상품으로 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대한 보장까지 받을 수 있기 때문에 많은 분들이 의료비 부담을 줄이기 위한 목적으로 가입하고 있습니다.
이번 글에서는 실비보험의 뜻과 4세대 실비보험의 특징, 보험료 청구 방법과 필요 서류, 기간까지 알아보도록 하겠습니다.
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오늘 인퐁과 알아볼 내용은?
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오늘 인퐁과 함께 알아볼 내용
1. ⚕️ 실비보험이란? 실제 부담한 의료비를 보장해주는 민간보험이에요
1.1. 정확한 명칭은 ‘실손의료보험’이에요
실비보험은 질병 또는 부상으로 병원에 입원하거나 통원 치료를 받을 경우 실제 지출한 의료비(실제 손실 비용)를 보장해주는 민간보험 상품을 의미합니다.
많은 분들이 ‘실비보험’, 또는 ‘실손보험’이라고 부르는데 정확한 명칭은 실손의료보험입니다.
건강보험에서 보장하지 않는 의료비까지 보장을 받을 수 있으며, 큰 돈이 드는 입원료, 수술비를 비롯해서 작은 질병에 대한 치료비와 약값까지 의료와 관련된 대부분의 비용을 보장하는 보험입니다.
1.2. ⚖️ 국민건강보험과의 차이점은?
국민건강보험은 운영 주체가 국가(국민건강보험공단)로 민간 보험회사의 상품인 실비보험과는 많은 차이가 있습니다.
아래 표를 참고해주세요.
1.2.1. ‘국민건강보험’과 ‘실비보험’ 비교표
| 구분 | 국민건강보험 | 실비보험(실손의료보험) |
|---|---|---|
| 가입 | 국가가 법에 의해 시행하는 사회보험으로 의무적 가입 | 개인이 필요에 의해 가입하는 민영 보험으로 자율적 가입 |
| 보험료 | 소득, 재산 등에 따라 보험료 부과 | 보장범위, 질병위험의 정도, 계약 내용 등에 따라 보험료 부담 |
| 보장범위 | 급여진료비 중 공단부담금 (보험료와 관계 없이 균등하게 보장) |
급여진료비 중 본인부담금의 20%를 제외한 금액 + 비급여진료비의 30%를 제외한 금액 |
병원에서 입원하거나 통원 치료를 받은 후 진료비 영수증을 살펴 보면 ‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목이 있는데요.
국민건강보험은 이 중 ‘급여’ 항목에 대한 의료비를 지원합니다.
실비보험은 ‘급여’ 항목 중 본인부담금에서 20%를 제외한 금액에 비급여진료비에서 30%를 제외한 금액을 지원합니다. 즉 건강보험에서 보장하지 않는 항목에 대한 진료비까지 보장 받을 수 있습니다.
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‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목의 차이 1️⃣ 급여 항목 국민건강보험 혜택이 적용돼서 보험료가 지원되는 진료항목을 의미합니다. 일반적으로 병원비의 급여항목은 70%를 국민건강보험공단에서 지급하고, 나머지 30%를 환자가 부담합니다. 2️⃣ 비급여 항목 국민건강보험 혜택이 적용되지 않는 진료항목을 의미합니다. 비급여 항목은 국민건강보험 혜택이 적용되지 않기 때문에 병원비의 100%를 환자 본인이 부담해야 합니다. MRI, CT 촬영, 초음파 검사, 시력교정술(라식, 라섹), 치과보철치료(크라운), 도수치료, 일반 진단서 발급 등이 대표적인 비급여 항목입니다. |
2. ♂️ 4세대 실비보험의 특징: 보험료는 줄었지만 본인부담금은 늘었어요
2.1. ♂️ 2021년 7월 이후 4세대 실비보험이 적용되고 있어요
실비보험은 가입한 시기에 따라 세대가 구분되는데요. 각 세대별로 보장한도, 자기부담금 등 조건과 혜택이 다르기 때문에 이미 가입한 분들은 자신이 받을 수 있는 정확한 혜택을 알기 위해서는 본인이 가입한 상품이 어떤 세대에 속하는지 확인해야 합니다.
2021년 7월 이후 현재까지 4세대 실비보험이 적용되고 있는데요. 즉 지금 실비보험에 가입하면 4세대 실비보험에 가입하는 것이라고 할 수 있습니다.
실비보험 세대별 차이점은 아래 표를 참고해주세요.
2.1.1. 실비보험 세대별 차이점 비교
| 실비보험 구분 | 가입날짜 | 보장한도 | 자기부담금 |
|---|---|---|---|
| 1세대 | ~2009년 9월 | – 입원: 최대 1억원 – 통원: 최대 30만원 |
– 손해보험사 가입 실비보험: 0% – 생명보험사 가입 실비보험: 20% |
| 2세대 | 2009년 10월 ~ 2017년 3월 | – 입원: 최대 5천만원 – 통원: 최대 30만원 |
– 선택형: 10% – 표준형: 20% |
| 3세대 | 2017년 4월 ~ 2021년 6월 | – 입원: 최대 5천만원 – 통원: 최대 30만원 |
– 급여: 10%, 20% – 비급여: 기본 20%, 특약 30% |
| 4세대 | 2021년 7월 ~ 현재 | – 입원: 최대 5천만원 – 통원: 최대 20만원 |
– 급여: 20% – 비급여: 30% |
2.2. 4세대 실비보험의 장점은?
1️⃣ 보험료가 저렴해요.
4세대 실비보험은 기존의 기존 실손보험보다 매월 내는 보험료가 저렴해요. 40세 남성 기준으로 1세대 실손보험의 월 보험료는 4만원대, 2세대는 2만원대, 3세대는 1만원대 중반, 4세대는 1만원대 초반으로 보험료가 가장 저렴합니다.
2️⃣ 비급여 차등제로 보험료를 줄일 수 있어요.
비급여 차등제가 적용되며 비급여 항목에 대한 청구가 없을 경우 매년 보험료가 할인됩니다.
3️⃣ 기존 실비보험보다 더 많은 항목을 보장 받을 수 있어요.
기존 실비보험에서 보장하지 않던 난임, 불임관련 치료(인공수정 등), 선천성 뇌질환, 치료가 필요한 피부질환(여드름, 사마귀 등)도 추가로 보장 받을 수 있어요.
2.3. ♀️ 4세대 실비보험의 단점은?
1️⃣ 본인부담금이 늘었어요.
기존 실비보험은 경우에 따라 본인 부담금이 0원일 때도 있었지만, 4세대 실비보험은 급여 항목은 최대 80%, 비급여 항목은 최대 70%까지만 보상해요. 즉 비급여 치료가 늘어날 경우 의료비 부담이 커질 수밖에 없어요.
2️⃣ 재가입 주기가 짧아졌어요.
재가입 주기가 5년으로 짧아진 것도 단점이에요. 과거에는 재가입 주기가 없었기 때문에 처음 가입할 때 보장내용이 만기까지 유지가 됐지만 이제는 재가입 주기가 5년이기 때문에 5년마다 변경된 내용의 실손보험으로 재가입을 해야 합니다.
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인퐁 팩트체크 4세대 실비보험으로 갈아타는 게 이득일까?
4세대 실비보험은 매월 내는 보험료가 기존보다 저렴하지만 본인부담금이 늘었기 때문에 본인의 의료 서비스 이용 패턴에 따라 갈아타는 게 이득일 수도 있고 손해일 수도 있습니다. 가장 중요한 건 평소 ‘비급여 진료’를 자주 받는지 여부라고 할 수 있습니다. 4세대는 기존보다 본인부담금이 늘었고 특히 비급여 항목은 최대 70%까지만 보장하기 때문에 평소 도수치료 등 비급여 진료를 자주 받는 분에게는 손해일 수 있습니다.
❓ 평소 비급여 진료를 자주 받지 않으며 매월 내는 보험료 부담을 줄이고 싶다면? 4세대 실비보험으로 갈아타는 게 이득입니다.
❓ 평소 비급여 진료를 자주 받고 있다면? 기존 실비보험을 유지하는 게 이득입니다. |
3. 실비보험 청구 방법: 서류 준비가 가장 중요해요
3.1. ♂️ 실비보험 청구 방법
실비보험에 보험금을 청구해야 하는 상황이 발생했다는 건 질병이나 부상으로 의료기관에서 입원이나 통원치료 등을 받았고, 이로 인해 의료비가 발생했다는 뜻일텐데요.
의료비에 대한 보험금을 청구하기 위해서는 본인이 가입한 보험사에서 제공하는 보험금 청구서를 작성하고 각종 증빙서류를 첨부해서 보험사에 제출하면 됩니다.
보험사는 가입자가 제출한 서류를 바탕으로 자체 심사를 진행하고 심사 결과에 따라 보험금 지급 여부를 결정합니다.
3.1.1. 실비보험 청구 절차
출처: DB생명
3.2. 실비보험 청구 가능 기간
실비보험은 치료가 끝난 후 3년 이내에 청구해야 보험금을 받을 수 있습니다.
이를 ‘보험금청구권 소멸시효’라고 하는데요. 상법에 근거가 마련되어 있습니다.
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보험금청구권 법적 근거 상법 제662조(소멸시효) 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다. 실비보험 청구 가능 기간을 따질 때 기준이 되는 시작일은 ‘진료비를 계산한 시점’입니다. 이 날을 기준으로 3년이 지나기 전에 청구하면 보험금을 받을 수 있습니다. |
3.3. 실비보험 청구 서류
실비보험은 청구를 하면 무조건 받을 수 있는 게 아니고 서류 준비를 통해 의료비가 발생한 상황에 대한 증명이 충분히 이루어져야 보험금을 받을 수 있습니다. 즉 서류 준비가 가장 중요합니다.
보험사마다 요구하는 서류가 조금씩 차이가 있는데요.
일반적으로 실비보험 청구 시 보험사에서 요구하는 서류는 다음과 같습니다.
- 신분증 사본
- 통장 사본
- 보험금 청구서(보험사 자체 양식)
- 개인(신용)정보처리동의서(보험사 자체 양식)
- 진단서(수술확인서): 진단(수술)명, 일자, 진료(수술)방법 기재
- 진료비 계산영수증
- 진료비 세부내역서
- 처방전
- 입퇴원확인서: 병명, 코드, 통원일자 포함
위 서류 중에서 진단서, 진료비 계산영수증, 진료비 세부내역서, 처방전, 입퇴원확인서는 병원에서 발급을 받아야 하는 서류입니다. 즉 퇴원 전후로 병원 내 담당직원에게 요청하면 받을 수 있습니다.
이 중 진단서 같은 경우는 병원에 따라 다르지만 1~2만원 정도의 발급 비용이 발생할 수 있다는 점 참고해주시고요. 만약 진단서 대신 입퇴원확인서로 대체가 가능할 경우 1~2천원 정도로 발급 비용이 저렴한 입퇴원확인서를 제출하는 것이 더 경제적이라고 할 수 있습니다.
일반적으로 10만원 이하의 진료비가 발생한 경우에는 진단서 대신 질병코드가 적힌 처방전으로 대체가 가능합니다.
지금까지 실비보험의 뜻과 4세대 실비보험의 특징, 보험료 청구 방법과 필요 서류, 기간까지 알아봤습니다.
비교적 저렴한 비용으로 큰 돈이 드는 입원료, 수술비를 비롯해서 의료와 관련된 대부분의 비용을 보장하며, 특히 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목까지 보장하기 때문에 가입해두면 의료비 부담을 줄이는데 매우 큰 역할을 하는 것이 바로 실비보험입니다.
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